Будущая стратегия борьбы с пандемией: медицинско-полицейский надзор плюс мобилизационное здравоохранение
Как нам реорганизовать систему государственной защиты от эпидемий
Завершившая свою работу Всемирная ассамблея здравоохранения на 73-й ежегодной сессии зафиксировала руководящую роль Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в борьбе с пандемией коронавируса. Об этом свидетельствует резолюция, принятая 19 мая 2020 года. Одновременно на Всемирной ассамблее было высказано немало претензий в адрес ВОЗ, особенно со стороны США. Не раз звучали требования реформирования как ВОЗ, так и всей мировой системы реагирования на вспышки эпидемий.
Действительно, пандемия показала разброд и шатания в организации борьбы с ней в разных странах. Нет никакого скоординированного подхода в системе самоизоляции, карантина, репрессивных мер к тем, кто нарушает введённые ограничения. У многих специалистов вызывают сомнения методы прогнозирования развития пандемии, которые использовала ВОЗ и экспертные группы в разных странах. А ведь на основе этих методов устанавливаются сроки введения и снятия ограничительных мер. Поскольку данные меры во многом парализуют экономическую жизнь, уничтожают бизнес-структуры, останавливают производства и делают безработными миллионы людей, то работа ВОЗ и национальных органов здравоохранения становится объектом внимания всего мирового сообщества и всего населения отдельных государств.
Нынешняя борьба с пандемией имеет важную особенность, отличающую её от всего, что происходило в прошлые годы. Речь идёт о повсеместном использовании новых цифровых технологий в организации медицинско-полицейского надзора не только за лицами, находящимися на карантине, но, фактически, за всем населением стран. Многие государства оказались способными использовать цифровые технологии, но не способными дать этому адекватное организационное и правовое обеспечение.
Ни в одной из стран на данный момент нет ответа на вопросы: как, используя электронный контроль, сочетать полицейскую работу с врачеванием, предупреждением распространения эпидемии и не превратиться в жёсткое авторитарное полицейское государство? Каким образом медицинско-полицейский надзор превратить в инструмент взаимопонимания , а не напряжённости в обществе?
Парадоксально, но образ будущего можно почерпнуть из далёкого прошлого.
Медицинская полиция
Этот термин содержит Энциклопедический словарь Ф.А. Брокгауза и И.А. Ефрона (С. – Пб, 1890 — 1907):
«Деятельность государства и общественных учреждений по охранению народного здоровья имеет, между прочим, предупредительный характер, т. е. направлена к предупреждению болезней. Совокупность мер предупреждения болезней и вообще всего, что угрожает здоровью и жизни, составляет предмет медицинской полиции, которую не следует смешивать с полицейской медициной, как отделом судебной медицины… Медицинская полиция шла параллельно с прогрессом медицинских знаний и, особенно, гигиены и бактериологии. Благодаря успехам этих наук оказывается возможным путём государственных и общественных мер устранять непосредственные причины болезней, как заносы эпидемий, загрязнение почвы, воды и воздуха отбросами, употребление вредных веществ в фабричных производствах и т. п. Помимо того, медицинская полиция тесно соприкасается с другими отраслями государственной и общественной деятельности, имеющими целью устранение неблагоприятных, предрасполагающих к заболеванию моментов, созидание условий, благоприятствующих здоровью населения (ветеринарно-полицейские меры по отношению к сапатым лошадям, ящурным коровам, бешеным животным и т. п.), предупреждение пьянства и полового распутства. Во всех цивилизованных странах существуют особые медико-полицейские учреждения, в состав которых входят врачи…
В Италии законом 22 ноября 1888 г. при министерстве внутренних дел учрежден высший санитарный совет (Consiglio supenore di sanita), из 5 врачей, 2 инженеров, 2 химиков, одного ветеринара, фармацевта, юриста и представителей разных админ. ведомств. Во всех провинциях функционируют провинциальные медицинские. советы, которым подчинены общинные врачи. Каждая община должна иметь своего врача, на обязанности которого лежит самостоятельное наблюдение за общественным здравием. Префекты обязаны немедленно выполнять все предложения санитарного совета, которые последний признает неотложными в интересах народного здравия. В Англии всеми делами по медицинской полиции долго ведали общины, но со времени издания, в 1848 г., Nuisances Removal and Diseases Prevention Act, правительство сосредоточило медико-полицейские мероприятия в своих руках. В силу этого закона, принятие медико-полицейских мер предоставлено вообще мировым судьям , но в больших и населённых местностях, если смертность превысит 23 на 1000, учреждается, по требованию 1/10 части плательщиков прямых налогов, местное врачебно-полицейское управление (Local Board of Health).
Главное ведомство общественного здравия определяет инспекторов, пользующихся обширными полномочиями, например правом возвышать налоги на расходы по водоснабжению, канализации и вообще оздоровительным работам. Закон 1872 г. подчинил всю Англию, за исключением Лондона, центральному медицинско-полицейскому надзору, ведающему все частности общественного здравия: : строительную полицию, общественные бани, сады, парки, статистику рождаемости, смертности и браков, пресечение заразных болезней, оспопрививание, надзор за пищевыми продуктами, оздоровление ремесленных и фабричных учреждений. Рядом с усилением центральной власти расширялись и права общин, особенно с 1875 г. … Во Франции все медико-полицейские и санитарные обязанности лежат на администрации. При префектах существуют департаментские санитарные комиссии, при субпрефектах — окружные, при мэрах — кантональные, при министерстве — совещательная. Даже в Париже, где санитарное дело получило блестящее развитие, исполнительная санитарная власть распределена между полицейским префектом и префектурой Сенского департамента…»
Стремительное распространение термина «медицинская полиция» в Европе XVIII — первой половины ХIХ века тесно связано с именем выдающегося немецкого врача и реформатора медицинской системы Петера Франка (1745 — 1821 гг.). Шеститомный труд П.Франка «Система всеобщей медицинской полиции» осветил не только задачу медицинских работников при лечении и предотвращении возникновения болезней, но и показал участие государства в организации профилактических мероприятий, сформировал его ответственность за их осуществление в жизнедеятельности всех слоев населения и организацию действенного контроля за исполнением.
В Российской Империи юридическое закрепление полномочий полиции в сфере здравоохранения связано с принятием 28.02.1768 года дополнения к «Большому приказу» императрицы Екатерины II. Именно этим нормативно-правовым актом создавалась «Полиция благочиния». Среди регламентированных полномочий, изложенных в статье 554 Раздела ХХ, четко указано: «Здоровье – третий предмет Полиции. Это обязывает ее распространять свою деятельность на безопасность воздуха, чистоту улиц, рек, колодцев и других источников воды, на качество пищевых и питьевых запасов, на болезни, среди населения встречающиеся, а также инфекционные».
Во второй половине XVIII века местное управление было сконцентрировано в полицейских подразделениях или в «Управе благочиния». Решение вопросов обеспечения санитарно-эпидемического благополучия было положено на полицейские подразделения.
С 1775 года, согласно XXV главы «Учреждений для управления губерниями Всероссийской империи», создавались приказы общественного призрения, регламентируется ответственность местных чиновников за организацию всех противоэпидемических мероприятий. Устанавливается соответствующая компетенция представителей полиции, в городах – городничего, в сельской местности – земского капитана или земского исправника. Медицинский персонал отвечал только за лечение и медицинское описание вспышки инфекционных заболеваний.
Путем кодификации существующих законодательных актов, касающихся вопросов общественного здоровья и медицинской безопасности населения и государства, был создан новый документ «Устав медицинской полиции», который вошёл в «Устав благочиния или полицейский». Устав имел силу закона, который действует на всей территории Империи. С принятием «Устава благочиния или полицейского», утвержденного 8 апреля 1782 года, устанавливается ответственность местных чиновников за соблюдение санитарного состояния и реализацию опасных продуктов.
Первая же статья «Устава медицинской полиции» четко определяет, какие заведения и учреждения отвечают за организацию и проведение медико-полицейских мер, какие направления деятельности предусмотрено. А именно: «ст. 474. Охранять народное здоровье и останавливать падеж скота в каждой губернии, при содействии местных врачей, обязаны Гражданские Губернаторы, Губернское Правление, городская и земская полиция, волостное правление, сельские начальники и соответствующие им места и лица, на основе постановлений и нижеуказанных правил».
Структура санитарного законодательства была достаточно сложной и разноплановой, а основой его был «Устав Медицинской Полиции».
Исследователи развития медицинской полиции (Гринзовский А.М., Сточик А.М. и др.) обоснованно считают, что кроме «Устава Медицинской Полиции», вопросы сохранения здоровья населения, профилактики вспышек инфекционных заболеваний, качества и безопасности пищевых продуктов, объектов окружающей среды, условий труда излагались в «Торговом уставе», «Уставе о народном продовольствии», «Консульском уставе», «Морском и Военном Уставе», других нормативно-правовых актах Русского Царя (Императора), Сената и Думы, развивались в директивах Медицинского Департамента МВД .
Мобилизационная медицина Семашко
Можно, используя исторический опыт и владея новейшими цифровыми технологиями, выстроить самую совершенную систему медицинско-полицейского надзора. Но, она снова не будет давать того позитивного эффекта, которого от неё ожидают. Почему? Дело в том, что камнем преткновения является тип национальной системы здравоохранения.
Журналист Алексей Рагозин и профессор Андрей Гришин, проанализировав опыт первых месяцев борьбы с пандемией , пришли к выводу, что эта борьба разделила системы здравоохранения развитых стран на две группы. Первая группа – развитые страны Юго-Восточной Азии, прежде всего Южная Корея и Япония. Действуя энергично и на опережение, они сделали массовым и общедоступным тестирование на вирус, запустили машину санитарной пропаганды, обеспечили активное выявление инфицированных и тех, кто был с ними в контакте, обеспечив их социальную защиту – тем самым ограничив масштаб социальной изоляции и карантина. При этом их резервы стационарной помощи оказались достаточны, чтобы избежать апокалипсиса в больницах, добиться низкой летальности и не создать значимых помех для лечения остальных больных.
Вторая группа (типичный пример – Италия и Испания) – значительная часть стран Европы и США. С одной стороны, они запоздали с массовым тестированием и отказались от активного выявления заболевших и контактов. С другой стороны – до последнего успокаивали население вместо того, чтобы мобилизовать его на тотальную войну с новым врагом человечества, прикрывая свою пассивность первобытной концепцией «иммунитета стада». В результате массового заражения населения их стационары оказались переполнены больными, требующими искусственной вентиляции лёгких. Поэтому многократно завышенная, по сравнению со странами первой группы, летальность от короновируса в европейских странах и США тянет за собой рост смертности от «обычных» болезней. Распространение инфекции потребовало в этих странах беспрецедентных мер, которые ограничивают права граждан и уничтожают экономику (журнал СНОБ, 02.04.2020).
«Однако более важными представляются различия в организации здравоохранения. Из-за высокого риска войны, землетрясений и других природных катастроф здравоохранение Японии и Южной Кореи походит на «мобилизационную» систему, созданную в 20-30 годах ХХ века доктором Николаем Семашко в истерзанной войнами и эпидемиями России. Ключевые характеристики этой модели
– доминирование госпиталей над амбулаториями, централизация управления здравоохранением и ведущая роль полиции в борьбе с эпидемиями.
Напротив, европейские страны и США привыкли к миру на своей территории и давно не сталкивались с масштабными эпидемиями опасных инфекций. Поэтому американское и европейское здравоохранение во многом утратило способность к мобилизации. Его управление децентрализовано (делегировано провинциям и муниципалитетам), стационары вытесняются «стационар-замещающими» амбулаторными технологиями и поэтому даже в «мирное» время работают с перегрузкой, а власти не готовы привлекать полицию для борьбы с эпидемиями.
В результате европейцы и американцы оказались беззащитны перед эпидемией и несут колоссальные жертвы, а японцы и корейцы быстро мобилизовали ресурсы для предотвращения массового заражения населения и оказания ему помощи (там же – В.О.)».
Надо сказать, что к схожим выводам пришли многие политологи, социологи, специалисты по организации медицины, как в нашей стране, так и за рубежом.
Стратегия действий
Учитывая прогноз ВОЗ (не менее пяти ближайших лет развития пандемии в мире, постоянные её возвращающиеся волны), государственные системы по защите граждан от пандемии должны быть кардинальным образом перестроены.
Относительно России это могут быть меры по серьёзной модификации функций полиции – превращение её из содействующего субъекта в борьбе с эпидемиями в активно действующего, обладающего набором полномочий медицинского характера. Имеется ввиду весь объём действий по проведению специальных медицинско-полицейских мероприятий по осуществлению различных правовых режимов – самоизоляции, карантина и др. При этом органы полиции должны иметь полномочия по осуществлению любых форм надзора за гражданами – от физического наблюдения до электронного. Тем самым будут в большей степени соблюдены международно-правовые требования по обеспечению прав граждан.
Нынешняя ситуация, когда, например, цифровой контроль за контактами инфицированных лиц осуществляют субъекты без чётко регламентированных полицейских полномочий, создаёт серьёзные правовые коллизии.
Мониторинг публикаций отечественных СМИ, форумов социальных сетей показывает, что в экспертном сообществе и в общественном мнении сложился консенсус по поводу того, что необходимо отказаться от европейских и американских подходов к управлению здравоохранению. Следует самым активным образом использовать лучшие решения из советской мобилизационной модели медицины, одновременно обратившись к успешному опыту развитых стран Юго-Восточной Азии.
